Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Sie habe auch bis zum heutigen Zeitpunkt anhand ihrer Unterlagen keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG…, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R, Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies hier geschehen ist.

  Vielmehr müssen die von jeder Krankenkasse geführten erweiterten Arzneimitteldateien vorgelegt werden, welche unter anderem sowohl die Zahl als auch die Bruttowerte der je Versichertengruppe von dem Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel unter jeweiliger Angabe von deren Handelsname, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße ausweisen (so: BSG, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, Juris Rdnr. 32 und Maaß, Die Entwicklung des Vertragsarztrechts in den Jahren 2005 und 2006, NZS 2007, S. 16).

  Die erweiterten Arzneimitteldateien der Krankenkassen sind auch nicht erst auf Antrag oder nach Erhebung bereits konkreter Einwände gegen die Richtigkeit der Datengrundlage sondern von Amts wegen beizuziehen und von den Prüfgremien selbst auf ihre Schlüssigkeit hin zu überprüfen (so BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Juris Rdnr. 33).

  Auch umfasst der Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nur die Bereiche, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen, wie etwa die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten, während bei der Feststellung der zugrunde liegenden Tatsachen kein solcher Beurteilungsspielraum besteht (so: BSG, Urteil vom 2. November 2005, a.a.O., Rdnrn. 36, 37).

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Sie habe auch bis zum heutigen Zeitpunkt anhand ihrer Unterlagen keine substantiierten Einwendungen gegen die Richtigkeit der dem Regress zugrunde liegenden Daten erhoben, weshalb nach ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R und vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R) die Beiziehung von Original-Verordnungsunterlagen entbehrlich gewesen sei.

  Das BSG hat in seinen Urteilen vom 27. April 2005 (B 6 KA 1/04 R) und vom 2. November 2005 (B 6 KA 63/04 R) zwar unmissverständlich ausgeführt, dass der geprüfte Arzt keinen Anspruch auf Beiziehung sämtlicher Originalverordnungen beziehungsweise der hiervon angefertigten "Printimages" (zum Begriff siehe: BSG, Urteil vom 27. April 2005 - B 6 KA 1/04 R, Juris Rdnr. 20) hat, wenn er pauschal und ohne konkrete Darlegung die Richtigkeit seiner elektronisch erfassten Verordnungsdaten bestreitet, wie dies hier geschehen ist.

  Denn diese Prüfmethode, der nur 10 % aller Fälle des jeweiligen Quartals des geprüften Arztes zugrunde liegen, ist nur dann zulässig, wenn aufgrund der statistischen Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten fest steht, dass sich die Verordnungskosten des Arztes im Bereich der so genannten Übergangszone zum offensichtlichen Missverhältnis bewegen (so: BSG, Urteil vom 27. April 2005, a.a.O., Juris Rdnr. 16).

• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  So habe auch das Bundessozialgericht (BSG) den Erlass eines Bescheidungsurteils auch deswegen für geboten erachtet, weil der Beschwerdeausschuss umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen habe durchführen müssen, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehörten, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (vgl. BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80 -, BSGE 55, S. 110 ff., 115;… Engelhard in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch V - Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, Erg.-Lfg. 8/04 - XII/04, § 106 SGB V, Rdnr. 564).

  Auch das BSG hat bereits in seiner Rechtsprechung gelegentlich betont, dass der Erlass eines Bescheidungsurteils schon deshalb geboten sein kann, weil der Beklagte (dort: Beschwerdeausschuss) umfangreiche weitere Berechnungen anstellen, Klarstellungen und Feststellungen treffen und Ermittlungen durchführen muss, die derart zu seinem eigentlichen verwaltungsmäßigen Aufgabenbereich gehören, dass eine Herbeiführung der Spruchreife durch das Gericht dieses nicht nur überfordern, sondern auch der Gewaltenteilung widersprechen würde (so: BSG, Urteil vom 18. Mai 1983 - 6 RKa 18/80, Juris Rdnr. 16).

 
• LSG Schleswig-Holstein, 11.07.2006 - L 4 KA 24/05

  Vertragsärztliche Leistung - Abrechnungsvoraussetzung der Nr 19 EBM-Ä für …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Dessen Angelegenheit sei es, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen wolle, die allein ihm bekannt seien oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden könnten (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Juni 2006 - L 4 KA 24/05).
• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Im Übrigen sei schon nach der früheren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20. September 1988 - 6 RKa 22/87) bekannt gewesen, dass bereits im Widerspruchsverfahren die Beweisführung des Vertragsarztes vollständig aufzubereiten und darzulegen gewesen sei.
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Das Antragserfordernis für das Quartal III/98 sei erfüllt, wobei nach der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 27. Juni 2001, B 6 KA 66/00 R) der in der Prüfvereinbarung festgelegten Antragsfrist keine materiell-rechtliche Bedeutung beizumessen sei.
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  Ist dieser Nachweis aber etwa wegen einer unzutreffenden Datengrundlage nicht zu führen, bleibt dem Beklagten nur die strenge oder die eingeschränkte Einzelfallprüfung von mindestens 20 % der Fälle des Arztes als Prüfmethode übrig (siehe BSG, Urteil vom 8. April 1992, - 6 RKa 27/90, Juris Rdnrn. 38 ff.).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Hessen, 23.05.2007 - L 4 KA 22/06

  In diesem Zusammenhang sei auch beachtlich, dass das BSG in ständiger - auch neuerer - Rechtsprechung die Entscheidungsspielräume der Prüfgremien mit den medizinischen Kenntnissen und dem ärztlichen Erfahrungswissen dieser Gremien begründet und dabei die besondere Sachkompetenz des Beschwerdeausschusses herausgestellt habe (BSG, Urteile vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R und B 6 KA 44/02 R - und vom 9. März 1994 - 6 RKa 5/92;… Engelhard, a.a.O., Rdnrn. 554 und 598).
• BVerwG, 23.01.2006 - 4 B 79.05

  Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Hinblick auf …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.02.2006 - L 4 B 70/05

• LSG Schleswig-Holstein, 17.06.2014 - L 4 KA 35/11

  Kassenärztliche Vereinigung - Befugnis zur Korrektur zurückliegender …

  Danach ist eine Honorarrückforderung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung grundsätzlich ausgeschlossen, sie kann nur noch auf die Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs. 2 und Abs. 4 SGB X gestützt werden (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2007, B 4 KA 22/06 R).

  Dem verfassungsrechtlich überlagerten Anliegen einer zeitlichen Begrenzung der Durchführbarkeit von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und sachlich-rechnerischen Berichtigungen kann nur durch die Annahme einer Ausschlussfrist und nicht die Annahme einer Verjährungsfrist Rechnung getragen werden, denn das Recht der Prüfgremien zum Erlass von Honorarkürzungsbescheiden unterliegt nicht der Verjährung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, B 14a/6 RKa 37/91; Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.).

  Unter Berücksichtigung des § 45 Abs. 2 Sozialgesetzbuch- Erstes Buch- (SGB I) und der durch diese Regelung in Bezug genommenen Regelungen des BGB kann die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung des vertragsärztlichen Honorars daher nicht ablaufen, bevor verbindlich feststeht, welche Gesamtvergütung eine Kassenärztliche Vereinigung verteilen kann (vgl. BSG, Beschluss vom 24. April 2005, B 5 KA 46/04 B; bestätigt im Urteil vom 28. März 2007, a.a.O.).

  Auf diese Möglichkeit hat das BSG in seiner Entscheidung vom 28. März 2007 (a.a.O.) zwar nochmals hingewiesen, sie aber nicht als alternativlos dargestellt.

• LSG Hessen, 27.06.2007 - L 4 B 152/07

  Streitwert in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten

  Weshalb der Bescheidungsantrag in der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Regel auf die völlige Beseitigung der Belastung gerichtet sein soll, erschließt sich dem Senat weder aus den Gründen der zuvor genannten Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen noch aus anderen Erkenntnisquellen, weshalb er bei seiner bisherigen Rechtsprechung verbleibt, wonach in der Regel bei Bescheidungsanträgen der Regress- bzw. Honorarkürzungsbetrag nur zur Hälfte in den Streitwert einfließt (so etwa Beschlüsse vom 5. Oktober 2005, L 4 B 79/05 KA und vom 15. November 2005, L 4 B 177/05 KA sowie Urteile vom 25. April 2007, L 4 KA 28/06 und vom 23. Mai 2007, L 4 KA 22/06, L 4 KA 25/06 und L 4 KA 31/06).
• LSG Hessen, 26.09.2007 - L 4 KA 23/05

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Wie der Senat bereits in mehreren Entscheidungen festgestellt hat (Urteil vom 25. April 2007, L 4 KA 34/07; Urteile vom 23. Mai 2007, L 4 KA 22/06 und L 4 KA 25/06), auf die wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, bedarf es im Rahmen von Regressen bei Arzneimittelverordnungen der Hinzuziehung der erweiterten Arzneimitteldateien der Krankenkassen.